【病历书写规范最新版】在医疗实践中，病历是医生对患者病情、诊断、治疗及护理过程的详细记录。它不仅是医疗质量的重要体现，也是法律依据和医学研究的基础资料。为了提升病历书写的科学性、规范性和可操作性，国家卫生健康委员会于2023年发布了《病历书写规范（2023年版）》。本文将对新版病历书写规范进行简要总结，并通过表格形式清晰展示其主要内容。
一、病历书写规范最新版要点总结
1. 适用范围更广泛
新版规范不仅适用于住院病历，还涵盖了门诊病历、急诊病历、手术记录、会诊记录等各类医疗文书，确保所有诊疗环节均有据可查。
2. 强调电子病历管理
随着信息化的发展，电子病历成为主流。新版规范对电子病历的录入、修改、审核、归档等流程进行了明确要求，确保数据真实、完整、安全。
3. 内容结构更加清晰
病历书写应遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的原则，内容需包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。
4. 强化知情同意制度
所有涉及有创检查、手术、特殊治疗等操作，必须由患者或其家属签署知情同意书，且相关记录应纳入病历中。
5. 提高医嘱书写规范性
医嘱内容应明确、具体，包括药物名称、剂量、用法、频次、疗程等，避免模糊表述，防止误读。
6. 加强病历书写人员责任
明确规定病历书写者为直接责任人，需对病历内容的真实性负责，同时要求上级医师定期审核并签字确认。
二、病历书写规范最新版主要内容对照表
| 项目 | 内容说明 |
| 适用范围 | 包括住院、门诊、急诊、手术、会诊等各类病历 |
| 书写原则 | 客观、真实、准确、及时、完整 |
| 病历类型 | 住院病历、门（急）诊病历、手术记录、会诊记录等 |
| 电子病历管理 | 强调录入、修改、审核、归档流程规范 |
| 知情同意 | 涉及有创操作、手术等需签署知情同意书 |
| 医嘱书写 | 必须明确药物名称、剂量、用法、频次等 |
| 书写人责任 | 病历书写者为第一责任人，上级医师需审核签字 |
| 格式与内容 | 包括患者信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理等 |
| 时间节点 | 病历应在规定时间内完成，如入院后24小时内完成首次病程记录 |
| 病历保存 | 病历应妥善保存，长期保存或按相关规定处理 |
三、结语
《病历书写规范（2023年版）》的发布，标志着我国医疗文书管理进一步走向标准化、规范化。对于医疗机构和医务人员而言，严格遵守新规范不仅是提升医疗服务质量的要求，更是保障患者权益、防范医疗风险的重要举措。通过不断学习和实践，确保每一笔病历都经得起时间的检验，真正实现“以病人为中心”的医疗服务理念。
